分類: 保險 常識詞典 編輯 : 常識 發(fā)布 : 12-09

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醫(yī)療保險：是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。

由基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險三個層次構(gòu)成。是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。 按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。 實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。 企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。主要形式有：商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；大集團、大企業(yè)自辦。 個人補充醫(yī)療保險是個人參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后，由個人根據(jù)需求和可能原則，適當增加醫(yī)療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。參加補充醫(yī)療保險必須以已參加了基本醫(yī)療保險為前提。

醫(yī)保報銷公式：

基本醫(yī)療保險住院費用報銷公式：(一次性住院醫(yī)療費總額－起付標準－不屬于報銷范圍的費用－個人首先應當負擔的特殊費用)×[(75+年齡×0.2)／100]。 門診特殊疾病的報銷公式：(符合基本醫(yī)療保險報銷范圍規(guī)定的醫(yī)療費用總額—起付標準—自己負擔的部分費用)×[(75+年齡×0.2)÷100]。

例如：一個參保人員三個月特殊疾病門診費用總額為：10000元，自己負擔金額為：1500元，醫(yī)院為省人民醫(yī)院(三級)，年齡為60歲，此次報銷金額為：(10000—970—1500)×[(75+60X0．2)÷100]=6551．1元。

備注：

1、起付標準：

一級醫(yī)院的住院統(tǒng)籌基金起付標準為360元； 二級醫(yī)院為580元； 三級醫(yī)院為970元； 無等級的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院統(tǒng)籌基金起付標準為360元。住院統(tǒng)籌基金起付標準按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級以上醫(yī)院（包括門診特殊疾病和家庭病床）的，逐次減低100元，最低不低于360元。

2、一次性住院醫(yī)療費總額是指：住院期間所花費的所有費用。

3、基本醫(yī)療范圍外的費用指：凡不屬于基本醫(yī)療用藥目錄的藥，如保健藥品等都是自費藥，不在報銷范疇?；踞t(yī)療保險在報銷過程中，有甲類藥品目錄和乙類藥品目錄之分，凡屬于乙類藥品目錄的，自己需要承擔20%的費用，這就是自付費項目。此外，特殊診療費，如CT、核磁共振等也是自付費項目。

4、個人首先負擔的特殊費用是指：按規(guī)定應由個人自付20％的部分診療項目，如CT、核磁共振、伽瑪?shù)兜?具體項目有明細規(guī)定)，以及使用乙類藥品個人應自付的15％等。

5、不屬于報銷范圍的費用是指：國家已明確規(guī)定自費的診療費和藥品費等。說明：見頁面下的提示部分

6、醫(yī)保報銷標準：說明：報銷比例見頁面下的補充部分

首先，只有在醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院才能報銷； 其次，所報的必須是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用； 同時，小病是不給報銷的。 補充

門、急診報銷比例（由大額醫(yī)療互助基金支付）

在職職工：起付標準2000元、報銷比例50％、個人負擔50％、每年限額2萬元； 退休人員，70周歲以下：起付標準1300元、報銷比例70％、個人負擔30％、每年限額2萬元； 退休人員，70周歲以上：起付標準1300元、報銷比例80％、個人負擔20％、每年限額2萬元； 林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例為0。

住院報銷比例（由統(tǒng)籌基金支付）

起付標準至3萬元

三級醫(yī)院 報銷比例85%、個人負擔15%； 二級醫(yī)院 報銷比例87%、個人負擔13%； 一級醫(yī)院 報銷比例90%、個人負擔10%。

起付標準3萬元至4萬元

三級醫(yī)院 報銷比例90%、個人負擔10%； 二級醫(yī)院 報銷比例92%、個人負擔8%； 一級醫(yī)院 報銷比例95%、個人負擔5%。

起付標準4萬元至7萬元

三級醫(yī)院 報銷比例95%、個人負擔5%； 二級醫(yī)院 報銷比例97%、個人負擔3%； 一級醫(yī)院 報銷比例97%、個人負擔3%。

每年首次住院起付標準為1300元，之后當年的每次住院起付標準為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個結(jié)算周期；退休人員個人支付比例為在職職工支付比例的60％；每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元。 報銷金額封頂17萬，其中基本醫(yī)療7萬，大額互助10萬。

醫(yī)療保險費的繳納：

職工或個人按工資總額的一定比例繳納，一般由用人單位從職工的工資中代扣； 單位是指職工所在工作單位，以單位的在職職工工資總額為繳費基數(shù)，集體繳納； 國家負擔的職工醫(yī)療費用，一是財政撥款公司醫(yī)療費用，受雇于政府的公務員等國家職工，國家為其向社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費；二是企業(yè)繳納醫(yī)療保險費在稅前列支，國家以少征所得稅的形式負擔職工醫(yī)療費用；三是當職工醫(yī)療保險基金確實入不敷出時，由國家財政給予補貼。

在外地發(fā)生醫(yī)療費用的報銷方法：按照參保所在地醫(yī)療保險辦法的具體規(guī)定進行費用報銷。一般在搶救的情況下，允許就近診治。治療后，憑治療醫(yī)院出具的有效憑證回所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

買基本醫(yī)療或補充醫(yī)療保險后，在多長時間過后才能享受醫(yī)療報銷：由單位參加基本醫(yī)療保險，則次月生效；若你是個體參保人員，則一年后生效。購買補充醫(yī)療保險一和補充醫(yī)療保險二后一年生效，購買補充醫(yī)療保險三后半年生效。 　　

提示

以下6類費用按規(guī)定不能報銷：

非定點零售藥店購藥； 因交通事故、醫(yī)療事故或其他事故造成傷害的費用； 因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的費用； 因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的費用； 在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的費用； 按照醫(yī)保規(guī)定一些自費的項目，如牙齒的鑲復就不能報銷，種牙、補牙、潔牙等都是要自費的。

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